Автореферат и диссертация по фармакологии (15.00.01) на тему: «Методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных острым инфарктом миокарда на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований»

Автореферат диссертации по фармакологии на тему «Методические подходы к совершенствованию лекарственного обеспечения больных острым инфарктом миокарда на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований»

На правах рукописи

МИЩЕНКО МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

15.00.01 — Технология лекарств и организация фармацевтического дела

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор фармацевтических наук

КОНОНОВА Светлана Владимировна

доктор фармацевтических наук, профессор

СОЛОНИНИНА Анна Владимировна

доктор фармацевтических наук, профессор

ЕГОРОВ Валерий Александрович

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «20» октября 2009 года е 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.068 01 при Пермской государственной фармацевтической академии по адресу: 614990, г. Пермь, ГСП-277, ул. Ленина, 48, e-mail: [email protected], тел.: (342) 212-90-06, факс: 212-94-76.

С диссертацией можно ознакомиться на сайте и в научной библиотеке Пермской государственной фармацевтической академии по адресу: 614070, г. Пермь, ул. Крупской, 46.

Дата размещения объявления о защите диссертации на сайте ПГФА (http://www.pfa.ru) -20 сентября 2009 года.

Автореферат разослан «__» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.068.01,

кандидат фармацевтических наук,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2005 г. на долю ОИМ в структуре смертности во всех странах мира, включая развивающиеся, приходилось 13% — больше, чем на любое другое заболевание (Карпов Ю.А., 2006). Статистика последних лет показывает угрожающий характер распространенности ОИМ и ее нарастание. Анализ большого количества исследований, проведенных в Европе, Азии, Австралии, Северной Америке и Ближнем Востоке, показал, что наличие ИБС в 2 с лишним раза увеличивает вероятность развития ишемического инсульта (Бокарев И.Н., 2006).

В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. По данным эпидемиологических исследований, суммарная обращаемость в ЛПУ взрослого населения России с болезнями системы кровообращения достигает 21 841,6 на 100 000 жителей (ШугуроваИ.М., 2006).

Как минимум 4 млн. человек в нашей стране имеют стабильные формы ишемической болезни сердца, еще 4 млн. имеют ЭКГ-изменения, позволяющие заподозрить это заболевание, а 1,5 млн. людей уже перенесли ОИМ (Джаиани Н. А., Терещенко С. Н., 2006).

От сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает более миллиона человек (700 случаев на 100 000 населения), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и Северной Америки. Лидирующую позицию среди причин летальных исходов (51%) занимает ИБС, которая этиопатогенетически обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Россия занимает 1 место в мире по сердечно-сосудистой смертности, а смертность от ИБС и ИМ стоит на первом месте среди всех причин летальных исходов.

Смертность пациентов, страдающих ИБС, достигает угрожающих цифр, и особенно важно отметить, что это становится проблемой людей самого работоспособного возраста — от 25 до 64 лет. В этот период смертность мужчин достигает 64%, а среди женщин — 42% от общей сердечно-сосудистой смертности, а основной причиной смерти остается ОИМ.

Экономически профилактика ОИМ выгоднее, но, к сожалению, в нашей стране эта программа не построена. Все это говорит о необходимости оптими-

зации фармакотерапевтической помощи больным ОИМ и разработки более эффективных протоколов ведения больных ОИМ.

Вопросы рационального использования лекарственных средств на основе фармакоэкономического и фармакоэкономического анализа отражены в работах ученых Воробьева П.А., Джупаровой И.А., Куликова А.Ю., Максимкиной Е.А., Овчинниковой O.A., Петрова В.И., Рудаковой A.B., Толкушина А.Г, Ягу-диной Р.И.и др. Однако исследований по совершенствованию лекарственного обеспечения больных ОИМ на основе фармакоэкономического и фармакоэпи-демиологического анализа не проводилось.

Цель исследования — оптимизация фармакотерапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда на основе данных фармакоэпидемиологиче-ского и фармакоэкономического исследований.

— изучить структуру и тяжесть больных ОИМ, поступивших в кардиореанимационное отделение двух ЛПУ г. Нижнего Новгорода за пятилетний период, в соответствии с введенной нами шкалой стратификации;

— рассчитать экономические затраты, связанные с лечением больных ОИМ, а также оценить соответствие этих затрат тяжести заболевания;

— оценить рациональность проводимой терапии в соответствии с международными и национальными рекомендациями;

— провести фармакоэкономический анализ гиполипидемической терапии статинами как наименее рационально проводимой при лечении больных ИМ и определить препарат выбора;

— построить математическую модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Объект, предмет, материалы и методы исследования.

Объектами настоящего исследования являлись больные ОИМ. Предметом исследования в рамках объекта исследования являлись заболеваемость ОИМ,

рациональность терапии и затраты, связанные с лечением ОИМ, а также эффективность гиполипидемической терапии.

Материалами исследования служили истории болезни пациентов с ОИМ, а также закупочные цены на ЛП, применявшиеся в лечении пациентов с ОИМ.

В ходе исследования использовали комплекс методов, включающий выко-пировку данных, эпидемиологические методы, оценку структуры тяжести больных, анализ «стоимость-группа», фармакоэпидемиологические методы (анализ рациональности использования лекарственных средств), фармакоэко-номические методы («стоимость болезни», «затраты-эффективность», «минимизация затрат»), статистические методы (статистическая оценка достоверности полученных результатов), общенаучные (группировка, типологизация, классификация, систематизация, анализ, синтез) и др.

В работе применен комплексный подход к оценке фармакотерапии ОИМ по результатам фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов.

Стратификация больных по степени тяжести проведена на основе предложенного интегрированного показателя, учитывающего влияние демографических и клинических данных на прогноз больных и позволяющего прогнозировать госпитальную смертность больных ОИМ.

Нами введен коэффициент удельных затрат, отражающий величину денежных затрат на единицу тяжести заболевания, который может служить критерием оценки адекватности величины расходов на лекарственную терапию в зависимости от тяжести заболевания.

Разработана математическая модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии в ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов (на основе собственного фамкоэкономического и фармакоэпидемиологического анализов).

Практическая значимость и степень внедрения в практику результатов исследования. Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты исследования могут быть использованы врачами ЛПУ,

службами контроля качества лечения больных (ФОМС, Росздравнадзор), в образовательном процессе при подготовке провизоров и врачей.

Полученные результаты позволяют повысить качество оказания лекарственной помощи больным ОИМ в Нижегородской области. Материалы исследований являются основанием для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов ЛПУ на основании научно-обоснованного подхода.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:

На уровне Министерства здравоохранения Нижегородской области:

— методические рекомендации «Методологические аспекты проведения фармакоэкономических исследований (на примере фармакоэкономического исследования гиполипидемических лекарственных средств)» от 07.04.2009 г.

Фрагменты исследования внедрены:

— в деятельность Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода (акт о внедрении от 06.05.2009 г.);

— в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет (акт о внедрении от 09.09.2009 г.);

— в учебный процесс кафедры организации и экономики фармации ГОУ ВПО Рязанский медицинский университет им. Академика И.П. Павлова (акт о внедрении от 11.09.2009 г.);

— в учебный процесс кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 23.12.2008 г.);

— в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 14.12.2008 г.);

— в кардиологических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода: ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко» (акт о внедрении от 14.05.2009 г.), МЛПУ «Городская больница №38» (акт о внедрении от 11.03.2009 г.), МЛПУ «Городская больница №12» (акт о внедрении от 15.04.2009 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ заболеваемости острым инфарктом миокарда с оценкой тяжести пациентов в соответствии с разработанной шкалой стратификации.

2. Результаты оценки рациональности лечения острого инфаркта миокарда.

3. Результаты фармакоэкономического анализа гиполипидемической терапии статинами при лечении больных острым инфарктом миокарда.

4. Принципы построения и использования математической модели прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне лечебно-профилактического учреждения в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены на II конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фарма-коэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), VII научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2008 г), III конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Казань, 2009), VIII научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2009 г), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 статья в научном издании, рекомендованном ВАК.

Связь задач исследования с проблемным планом фармацевтической науки. Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематическим планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (номер государственной регистрации: PK 208.019.03). Тема утверждена на заседании Ученого совета ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (протокол №1 от 23 января 2009 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, а также выводов и списка литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 56 ри-

сунков. Список литературы включает 135 источников, в том числе 64 — на иностранных языках.

В процессе проведения диссертационного исследования принимал участие д.м.н., профессор Фомин И.В. в качестве консультанта по вопросам, касающимся особенностей течения ОИМ, фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний и оценки объективности анализа рациональности назначения лекарственных средств при ОИМ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Глава 1. Анализ литературы по проблеме лечения острого инфаркта миокарда и подходов к оценке фармакотерапии на основе фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований

В настоящее время сохраняется высокая заболеваемость и смертность от ОИМ как в нашей стране, так и во всем мире и можно говорить о том, что проводимая терапия недостаточно эффективна. Однако, основываясь на результатах крупных международных клинических исследований, можно рационализировать фармакотерапевтические подходы к профилактике и лечению ОИМ.

Сегодня арсенал эффективных методов медикаментозного лечения больных ИМ значительно расширился, однако возникла проблема выбора наиболее рациональной терапии, то есть обеспечивающей наибольший терапевтический эффект при наименьших финансовых затратах. Чтобы сделать этот выбор, необходимо ориентироваться не только на данные рандомизированных клинических испытаний, но также и на результаты фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований фармакотерапии ОИМ.

В нашей стране в силу различных причин существует проблема внедрения в практику новейших достижений в области доказательной медицины. В первую очередь, это связано с ограниченным характером финансирования здравоохранения. Ограниченность финансовых ресурсов делает неизбежной необходимость выбора клинической альтернативы лечения, а фармакоэпидемиологи-ческий и фармакоэкономический анализы позволяют сделать этот выбор рациональным, а использование имеющихся средств более эффективным.

Глава 2. Фармакоэпидемиологическнй анализ и анализ рациональности фармакотерапии острого инфаркта миокарда

Анализ структуры и тяжести больных ОИМ Для выбора тактики лечения конкретного больного необходима оценка тяжести и риска последующего развития неблагоприятных событий. То есть, пациенты, течение заболевания которых более тяжелое, должны получать более интенсивное и соответственно дорогостоящее лечение.

Для разработки шкалы стратификации по степени тяжести ОИМ была проведена оценка демографических и клинических показателей изученной выборки больных ОИМ объемом 2 325 пациентов. Средний возраст — 65±11 лет, пациентов мужского пола — 55,4%. В анамнезе 57,0% больных присутствовали стенокардия, перенесенный ИМ или другие ССС. У 10,1% больных ИМ был осложнен кардиогенным шоком, у 14,0% — OJI или ОЛЖН, у 28,3% — HP или НП.

Для стратификации больных нами оценивался вклад в суммарный коэффициент тяжести каждого из J 0 критериев (табл. 1). Для статистической проверки гипотезы использовался непараметрический критерий

Влияние факторов риска на абсолютный риск смерти больных ОИМ

Критерий Значение критерия AR Р

Возраст 30-45 0,11 р 75 0,24

Анамнез ССЗ в анамнезе 0,15 р=0,001

Нет ССЗ в анамнезе 0,08

Локализация ИМ Передний/задний ИМ 0,15 р=0,02

Другой локализации 0,11

Глубина поражения миокарда Q-ИМ 3 суток 0,11

глж Сердце увеличено 0,20 р«0,00!

САД при поступлении 125 0,07

КШ И!-1\’ степени 0,90 р«0,001

Отсутствие КШ 0,06

ОЛ или ОЛЖН Есть 0,50 р«0,001

НР/НП Есть 0,27 р«0,001

сд Есть 0,20 р > 1500

Рисунок 3. Средний расход на терапию 1 пациента с ОИМ в зависимости от тяжести (руб.)

Для более точного описания зависимости между стоимостью лечения и тяжестью нами был введен коэффициент удельных затрат, отражающий величину денежных затрат на единицу тяжести:

где С — стоимость лекарственной терапии.

Анализ показал, что средний коэффициент удельных затрат у более тяжелых больных значительно ниже, чем у более легких и прямая, описывающая данную зависимость, имеет отрицательный наклон (рис. 4).

Рисунок 4. Средний Куз в зависимости от тяжести ОИМ (п=2004) Для подтверждения нашего предположения о том, что затраты на лечение должны быть адекватны степени тяжести пациента, был проведен анализ на выборке пациентов, получавших рациональную терапию. Распределение по степени тяжести в анализируемых выборках было одинаковым.

Но если в первом случае прямая, описывающая зависимость коэффициента удельных затрат от степени тяжести, имела отрицательный наклон (рис. 4), то в группе пациентов, получавших рациональную терапию, была отмечена тенденция к увеличению стоимости лекарственной терапии больных с ростом тяжести состояния пациентов (рис. 5).

легкие средние тяжелые очень | тяжелые

Рисунок 5. Зависимость среднего Куз от тяжести пациентов с ОИМ, получавших рациональную терапию (п=314) Таким образом, нами было доказано, что коэффициент удельных затрат может служить критерием оценки адекватности величины расходов на лекарственную терапию тяжести состояния пациентов.

Оценка рациональности фармакотерапии ОИМ В основу анализа рациональности фармакотерапии были положены критерии, характеризующие обоснованность назначения либо неназначения препаратов той или иной фармакологической группы в соответствии с современными клиническими рекомендациями по лечению больных с (^-ИМ и неС>-ИМ. Анализ проводился отдельно по каждой группе лекарственных средств, затем была дана общая оценка рациональности фармакотерапии.

В результате проведенного анализа нами было показано, что наиболее часто нерационально проводится терапия статинами (99% случаев), при этом 83% пациентов вообще не получали гиполипидемические препараты, а 16% получали их в неэффективно низкой дозе (рис. 6).

Более 50% составляет частота нерационального назначения антикоагулянтов (82,6%), нитратов (67,5%) и анальгетиков (55,4%).

Стати ща Антиагрсганты

Нитраты per os gfT^ 9 Бета-блокаторы

ла е Антагонисты

Диуретики «Нитраты в/в

Рисунок 6, Частота нерационального проведении терапии ОИМ различными

Анализ стоимости терапии и рациональности рисхоОстанин денежных

средств на фармакотерапию ОИМ Общие расходы на фармакотерапию 2004 пациентов с ОИМ составили 2,3 млн, руб. (в среднем на I пациента — 1 160 руб.). Нами было показано, что в структуре расходов на фармакотерапию ОИМ изученной выборки больных более половины средств пришлось на терапию а нти коагулянта ми, около 20% составили нитраты.

¡21,7 Анальгетики 16,0

Рисунок 7. Структура расходов на фармакотерапию ОИМ (тыс руб.)

К тому же, именно статины, будучи самыми нерационально назначаемыми препаратами (рис. 6), составляют значительную долю в структуре стоимости терапии 1 пациента-20,9% (рис. 8).

Данная математическая модель реализуется в программе Microsoft Office Excel 2007 для Windows в модуле «Поиск решения» (рис. 10).

Установить целевую ячейку: ; КИЗД ГЯв: • Выполнить . J

[ Равной: ;01 максимальному значению ( ,s значению: ¡0 s , • > t

j — — ■■ . — I Закрыть : t

s ‘» минимальному значению

¡■SP515:SPS26 = целое ï SPS15:SPS26 >=0 ■ SPS28 = 166 : SQS10 <= 110000

Добавить Изменить Удалить

Рисунок 10. Окно «Поиск решения» в программе Microsoft Office Excel 2007 для задания условий вычисления модели Для апробации модели были использованы данные о проводимой ГЛТ, полученные в ходе фармакоэпидемиологического исследования, включившего протоколы анализа амбулаторных карт 660 пациентов, проходивших лечение на базе ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А.Семашко» в 2006 и 2007 гг.

Полученные данные, которые были использованы для апробации математической модели, представлены в таблице 6.

Результаты апробации математической модели

Показатель 2006 год Д% 2007 год &%

фактические 1 на основе мо-данные | делирования фактические данные на основе моделирования

Число пациентов 331 329

хс„„, ммоль/л 5,09 4,88

ХГ * ммоль/л 3,94+0,12 3,70+0,14 -6,1 3,91+0,16 3,83+0,16 -2,1

Терапевтический эффект по ЛПУ, %| ХС* 22,66+2,31 24,23+2,8 +6,5 23,26+3,19 24,78+3,15 +6,1

CERno ЛПУ* 12,4 11,6 -6,5 14,3 13,3 -6,7

Расходы по ЛПУ на ста-тины, руб. 85 997 85 968 X 109 486 109 733 X

Расходы в среднем на 1 пациента, руб. 281 281 X 333 331 X

*3наченпя, рассчитанные па основе математического моделирования.

Нами было проведено сравнение фактических данных и данных, полученных на основе моделирования. Было показано, что при тех же финансовых затратах мог бы быть достигнут лучший терапевтический эффект: в первом случае на 6,5%, во втором (2007 год базисный) — на 6,1%. Конечный уровень холестерина снизился на 6% и 2%. Изменился и коэффициент CER по ЛПУ: на 6,5% и 6,7%. соответственно, то есть, стоимость единицы эффективности снизилась, в среднем, на 6,6%.

— Экономические затраты в реальной клинической практике не связаны с тяжестью ОИМ: средняя стоимость лекарственной терапии пациентов как легкой (1,1 тыс. руб.), так и очень тяжелой степени (1,2 тыс. руб.) существенно не отличается. Предложенный коэффициент удельных затрат может служить критерием оценки адекватности величины расходов тяжести состояния пациентов: в группе пациентов, получавших рациональную терапию (п = 314), отмечалась тенденция к увеличению расходов от 1,3 тыс. руб. у пациентов легкой степени до 2,2 тыс. руб. у пациентов очень тяжелой степени;

— По результатам фармакоэкономического анализа было получено, что среди гиполипидемических средств препаратом выбора является тулип в суточной дозе 10 мг.

— Предложенная математическая модель позволяет оптимизировать структуру гиполипидемической терапии, ее клинические результаты и затраты на ее проведение за счет увеличения терапевтического эффекта при равных финансовых затратах в ЛПУ любого уровня: в результате апробации модели были получены данные, указывающие на увеличение терапевтического эффекта на 6,16,5% при равных финансовых затратах.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мищенко, М.А. Новые подходы фармакоэкономического анализа терапии острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко, C.B. Кононова // Ремедиум Приволжье. — 2007. — №8. — с. 7-9.

2. Мищенко, М.А. Фармакоэкономический анализ терапии острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко, C.B. Кононова // Медицинский альманах. -2007. -№1,-с. 62-67.

3. Мищенко, М.А. Фармакоэпидемиологический мониторинг лекарственной терапии больных в стационаре на примере острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации. Материалы II конгресса с международным участием. — Москва, 2008.-с. 49-51.

4. Мищенко, М.А. Особенности расчета тарифа на лекарственное обеспечение больных острым инфарктом миокарда на основе фармакоэгшдемиологи-ческого анализа / М.А. Мищенко // Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации. Материалы II конгресса с международным участием. — Москва, 2008. — с. 51-52.

5. Мищенко, М.А. О дифференцированном подходе к формированию тарифов на лекарственное обеспечение больных острым инфарктом миокарда / М.А. Мищенко, C.B. Кононова // Медицинский альманах. — 2008. — №3. — с. 128-130.

6. Мищенко, VI.А. Фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, Н.Г. Мищенко // Новая аптека. — 2008. — №9 (с.58-62), №10 (с. 63-65).

7. Мищенко, М.А. Оптимизация гиполипидемической терапии больных острым инфарктом миокарда на основе методов фармакоэкономики и фармако-эпидемиологин / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, Н.Г. Мищенко // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. -Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2009. — Вып. 64. — 664-665.

8. Мищенко, М.А. Оценка реальной практики фармакотерапии острого инфаркта миокарда / М.А. Мищенко, И.В. Фомин, C.B. Кононова // Разработка, исследование и маркетинг новой фармацевтической продукции: сб. науч. тр. -Пятигорск: Пятигорская ГФА, 2009. — Вып. 64. — 665-667.

9. Мищенко, М.А. Проспективное фармакоэкономическое исследование гиполипидемической терапии статинами при остром инфаркте миокарде / М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. — 2009. — №1. — с. 54.

10. Мищенко, М.А. Роль статистических методов в фармакоэкономиче-ском анализе / М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. — 2009. — №1. — с. 55.

11. Мищенко, М.А. Разработка математической модели прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии при ишемической болезни сердца на уровне лечебно-профилактического учреждений/ М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. — 2009. — №1. — с. 55.

12. Мищенко, М.А. Необходимость проведения анализа рациональности фармакотерапии острого инфаркта миокарда на основе методики оценки использования лекарственных средств / М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. -2009. -№1,- с. 63.

13. Пульнова, Е.С. Сравнительное ретроспективное фармакоэпидемиоло-гическое исследование лечения острого инфаркта миокарда (на примере Нижегородской и Владимирской областей) / Е.С. Пульнова, М.А. Мищенко // Фармакоэкономика. — 2009. -№1.-с. 65.

14. Мищенко, М.А. Оптимизация фармакотерапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда на основе фармакоэкономических и фарма-коэпидемиологических исследований на примере Нижегородской области / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, И.В. Фомин, Н.Г. Мищенко, Е.Ю. Филина, H.H.

Чсснокова // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (6-10 апреля 2009 г.). — М., 2009. — с. 583.

15. Мищенко, М.А. Сравнительное фармакоэпидемиологическое исследование лекарственной терапии острого инфаркта миокарда в лечебно-профилактических учреждениях Нижегородской и Владимирской областей / М.А. Мищенко, Е.С. Пульнова // Тезисы докладов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (6-10 апреля 2009 г.). — М., 2009. — с. 583584.

16. Мищенко, М.А. Фармакозкономическое исследование гиполилидеми-ческой терапии статинами / М.А. Мищенко, C.B. Кононова, Н.Г. Мищенко, H.H. Чеснокова // Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза. — 2009. — №10. — с.74-85.

СЕЯ — коэффициент «затраты-эффективность»

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

БКК — блокаторы кальциевых каналов

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ИАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС — ишемическая болезнь сердца

КШ — кардиогенный шок

ЛП — лекарственный препарат

ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение

НП — нарушение проводимости

НР — нарушение ритма

ОИМ — острый инфаркт миокард

ОЛ — отек легких

ОЛЖН — острая левожелудочковая недостаточность

ОХ — общий холестерин

САД — систолическое артериальное давление

СД — сахарный диабет

СЛТ — стоимость лекарственной терапии

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССС — сердечно-сосудистая система

ТЛТ — тромболитическая терапия

ФОМС — фонд обязательного медицинского страхования

МИЩЕНКО МАКСИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

15.00.01 — Технология лекарств и организация фармацевтического дела

диссертации на соискание ученой степени кандидата фармацевтических наук

Подписано в печать 15.09.2009. Набор компьютерный Формат 60×100/16. Усл. печ. л. 0,5. Заказ № 978 Тираж 100 экз.

Типография «200М-Медиа» 603086, г. Нижний Новгород, ул. Мануфактурная 14а, офис 405 (831) 249-49-14 http://wwvv.2oom-nn.ru/

Оглавление диссертации Мищенко, Максим Алексеевич :: 2009 :: Пермь

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА И ПОДХОДОВ К ОЦЕНКЕ ФАРМАКОТЕРАПИИ НА ОСНОВЕ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИХ И ФАРМАКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1. Современное состояние проблемы лечения ОИМ и обзор проведенных по данной проблеме исследований.

1.2. Применение современных лекарственных средств для лечения ОИМ и улучшения прогноза и качества жизни.

1.2.1. Обезболивание и профилактика приступов стенокардии.

1.2.2. Восстановление коронарного кровотока.

1.2.3. Проведение базисной терапии.

1.2.4. Лекарственные препараты из вспомогательной группы, не влияющие на прогноз.

1.3. Гиполипидемическая терапия при ОИМ.

1.4. Основы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа.

ГЛАВА II. ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И АНАЛИЗ РАЦИОНАЛЬНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

2.2. Клинические и демографические критерии в оценке тяжести пациентов и связь данных суммарных показателей со стоимостью лечения больных ОИМ

2.1. Материалы и методы

2.2.1. Стратификация клинических и демографических показателей у больных ОИМ для оценки тяжести пациентов.

2.2.2. Формирование шкалы тяжести больных ОИМ и ее стратификация в отношении прогноза жизни пациентов.

2.2.3. Анализ «стоимость-группа» стратификационной шкалы в соответствии со степенью тяжести пациентов.

2.3. Анализ рациональности лекарственной терапии ОИМ

2.3.1. Обезболивание и профилактика приступов стенокардии.

2.3.2. Проведение тромболитической терапии.

2.3.3. Проведение антикоагулянтной терапии.

2.3.4. Применение базисных препаратов у пациентов с ОИМ.

2.3.5. Применение ЛП из вспомогательной группы.

2.3.6. Общая оценка рациональности лекарственной терапии.

2.4. Анализ расходов и эффективности использования выделенных финансовых средств

2.4.1. Анализ расходов (стоимости лекарственной терапии).

2.4.2. Анализ расходов на консервативную терапию больных.

2.4.3. Анализ расходов на проведение тромболитической терапии.

2.4.4. Анализ использования выделяемых средств.

ГЛАВА III. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕКОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ

3.1. Разработка плана и программы исследования

3.1.1. Формулировка целей и задач исследования.

3.1.2. Выбор альтернативных вмешательств для сравнения.

3.1.3. Определение критериев включения/невключения пациентов в исследование.

3.1.4. Выбор критериев оценки эффективности.

3.1.5. Выбор периода наблюдения.

3.1.6. Обеспечение условия однородности сравниваемых групп.

3.1.7. Разработка индивидуальной регистрационной карты клинико-экономического исследования.

3.2. Исследование доказательств эффективности медицинского вмешательства

3.2.1. Материалы и методы.

3.2.2. Формирование групп и рандомизация.

3.2.3. Оценка влияния терапии статинами на показатели липидного спектра крови.

3.3. Фармакоэкономический анализ

3.3.1. Выбор метода фармакоэкономического анализа.

3.3.2. Расчет затрат на гиполипидемическую терапию статинами.

3.3.3. Проведение фармакоэкономического анализа сравниваемых медицинских вмешательств.

3.3.4. Основные результаты фармакоэкономического анализа гиполипидемической терапии статинами.

ГЛАВА IV. МАТЕМАТИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ЛИПИДСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ НА УРОВНЕ ЛПУ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ.

4.1. Структура модели.

4.2. Апробация модели.

Введение диссертации по теме «Технология лекарств и организация фармацевтического дела», Мищенко, Максим Алексеевич, автореферат

1. Актуальность темы:

По данным? ВОЗ^ в 2005* г. на долю ОИМ в структуре смертности во всех странах; мира, включаяфазвивающиеся, приходилось 13% — больше, чем на любое другое заболевание [19].

Статистика последних лет показывает угрожающий? характер распространенности ИМ? и ее: нарастание. По данным- Американской ассоциации; сердца, только в; США; в* 1998 г. 1,1? млн. человек были госпитализированы с ОКС и около 30% из них умерли. Почти 30% смертей в Северной Америке и Западной Европе возникает от инсульта, причиной? которого в 85% является острая ишемия мозга. Около 10% населения Северной Америки и Западной Нвропы в возрасте старше 50 лет имеют поражение периферических артерий, при этом только у 30% из них имеются клинические признаки [5].

Наблюдения Клиники Мейо (США); продолжавшиеся в течение 24 лет, показали, что; наличие: в анамнезе ОИМ увеличивает вероятность возникновения инсульта и гибели от него более чем?в 2 раза. Анализ;большого количества исследований, проведенных в Европе, Азии, Австралии, Северной Америке и Ближнем Востоке; показал, что наличие ИБС в 2 с лишним раза увеличивает вероятность развития ишемического инсульта [5].

В:настоящее; время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. По данным эпидемиологических исследований^ суммарная обращаемость в ЛПУ взрослого населения России с болезнями системы кровообращения достигает 2Г 841,6 на 100 000 жителей [68].

Как минимум 4 млн. человек в нашей стране имеют стабильные формы ишемической’болезни сердца, еще 4 млн. имеют ЭКГ-изменения, позволяющие заподозрить это заболевание, а 1,5 млн. людей уже перенесли ОИМ [14].

От сердечно-сосудистой патологии ежегодно умирает более миллиона человек (700 cлyчaeвi на 100 000 населения), что превышает аналогичные показатели стран Западной Европы и . Северной Америки. Лидирующую г позицию среди причин летальных исходов (51%) занимает ИБС, которая этиопатогенетиче-ски обусловлена атеросклеротическим поражением коронарных артерий [68].

Смертность пациентов, страдающих ИБС, достигает угрожающих цифр, и особенно важно отметить, что это становится проблемой людей самого работоспособного возраста — от 25 до 64 лет. В этот период смертность мужчин достигает 64%, а среди женщин — 42% от общей сердечно-сосудистой смертности, а основной причиной смерти остается ОИМ [14].

Высочайшая смертность от ССЗ в России, превосходящая более чем в 3 раза соответствующую смертность среди населения Европейского союза, в основном определяется смертностью от ОИМ. Для того, чтобы понять значение этого феномена, необходимо было проследить за судьбой больных с момента от начала острого синдрома и по крайней мере до окончания первого года. Подобные исследования выполнялись у нас в стране в рамках так называемого регистра острого инфаркта миокарда Н. А. Мазуром и соавт. в Москве и В. В. Гафа-ровым и соавт. в Новосибирске (2000 год) [3].

По данным Н. А. Мазура и соавт., 60% больных с ОИМ, умерших в течение 28 дней от начала болезни, скончались в первые сутки, большинство из них -до контакта с медицинской службой. В последующие 2 мес. погибли еще 20,5% больных. Еще 19,5% больных после 3 мес. от начала болезни погибли в последующие 9 мес.

По данным регистра ИМ, в Новосибирске за первый год от начала заболевания смертность от ОИМ в расчете на 100 000 жителей составила 136,79. из этого числа смертность до 6 ч от начала ОИМ равнялась 89,57; до 28 дней — 104,22; до 3 мес. — 118,88 человека. Как видно из этого обзора, наиболее опасным для больных являются первые 3 мес.

Инфаркт миокарда очень распространен в РФ. Россия занимает 1 место в мире по сердечно-сосудистой смертности, а смертность от ИБС и ИМ стоит на первом месте среди всех причин летальных исходов.

Экономически профилактика ОИМ выгоднее, но, к сожалению, в нашей стране эта программа не построена. Все это говорит о необходимости оптимизации фармакотерапевтической помощи больным ОИМ и разработки наиболее эффективных протоколов ведения больных ОИМ.

Вопросы рационального использования лекарственных средств на основе фармакоэкономического и фармакоэкономического анализа отражены в работах ученых Воробьева П.А., Джупаровой И.А., Куликова А.Ю., Максимкиной Е.А., Овчинниковой O.A., Петрова В.И., Рудаковой A.B., Толкушина А.Г, Ягу-диной Р.И.и др. Однако исследований по совершенствованию лекарственного обеспечения больных острым инфарктом миокарда не проводилось.

2. Цель и задачи исследования.

Цель исследования: поиск путей оптимизации фармакотерапевтической помощи больным острым инфарктом миокарда на основе данных фармакоэпи-демиологического и фармакоэкономического исследований.

— изучить структуру и тяжесть больных ОИМ, поступивших в кардиореанимационное отделение двух клиник г. Нижнего Новгорода за период с 2002 по 2006 гг., в соответствии с введенной нами шкалой стратификации;

— рассчитать экономические затраты, связанные с лечением больных ОИМ, а также оценить соответствие этих затрат тяжести заболевания;

— оценить рациональность проводимой терапии в соответствии с международными и национальными рекомендациями;

— провести фармакоэкономический анализ гиполипидемической терапии статинами как наименее рационально проводимой при лечении больных ИМ и определить препарат выбора;

— построить математическую модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии на уровне ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

3. Научная новизна.

Впервые применен комплексный подход к оценке фармакотерапии ОИМ по результатам фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализов.

Стратификация больных по степени тяжести проведена на основе предложенного нами интегрированного показателя, учитывающего влияние демографических и клинических данных на прогноз больных и позволяющего прогнозировать госпитальную смертность больных ОИМ.

Впервые введен такой показатель как коэффициент удельных затрат, отражающий величину денежных затрат на единицу тяжести заболевания, который может служить критерием оценки адекватности величины расходов на лекарственную терапию в зависимости от тяжести заболевания.

Впервые разработана математическая модель прогнозирования терапевтического эффекта липидснижающей терапии в ЛПУ в условиях ограниченных финансовых ресурсов (на основе собственного фамкоэкономического и фарма-коэпидемиологического анализов).

4. Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты исследования могут быть использованы врачами ЛПУ, службами контроля качества лечения больных (ФОМС, Росздравнадзор), в образовательном процессе при подготовке провизоров и врачей.

Полученные результаты позволяют повысить качество оказания лекарственной помощи больным ОИМ в Нижегородской области.

Материалы исследований являются основанием для рационального расходования имеющихся финансовых ресурсов ЛПУ на основании научно-обоснованного подхода.

На основании проведенных исследований разработаны и внедрены:

На уровне Министерства здравоохранения Нижегородской области:

— методические рекомендации «Методологические аспекты проведения фармакоэкономических исследований (на примере фармакоэкономического исследования гиполипидемических лекарственных средств)» от 07.04.2009 г.

Фрагменты исследования внедрены:

— в деятельность Департамента здравоохранения г. Нижнего Новгорода (акт о внедрении от 06.05.2009 г.);

— в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет (акт о внедрении от 09.09.2009 г.);

— в учебный процесс кафедры организации и экономики фармации ГОУ ВПО Рязанский медицинский университет им. академика И.П. Павлова (акт о внедрении от 11.09.2009 г.);

— в учебный процесс кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 23.12.2008 г.);

— в учебный процесс кафедры управления и экономики фармации и фармацевтической технологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава (акт о внедрении от 14.12.2008 г.);

— в кардиологических отделениях лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода: ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. H.A. Семашко» (акт о внедрении от 14.05.2009 г.), МЛПУ «Городская больница №38» (акт о внедрении от 11.03.2009 г.), МЛПУ «Городская больница №12» (акт о внедрении от 15.04.2009 г.).

5. Апробация работы.

Результаты диссертационной работы доложены на II конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), VII научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2008 г), III конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Казань, 2009), VIII научной сессии НижГМА «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2009 г). XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них 1 статья в научном издании, рекомендованном ВАК.

7. Структура и объем.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих методы исследования, результаты собственных исследований, а также выводов и списка литературы. Текст диссертации изложен на 122 страницах компьютерного текста, содержит 18 таблиц и 56 рисунков. Список литературы включает 135 источников, в том числе 64 — на иностранных языках.

medical-diss.com

Еще по теме:

  • Составить и оформить приказ образец Как оформить приказ по личному составу На каждом предприятии, где имеются наемные работники, все рабочие моменты, связанные с их трудовой деятельностью, фиксируются в приказах. Прием на работу и увольнение, командировка и перевод в другую местность […]
  • Форма р26001 заверенная у нотариуса Закрытие ИП в 2014 году - пошаговая инструкция Здравствуйте. Весной следующего года планирую закрыть ИП. Соответственно, у меня существует ряд вопросов. Вот они:1. Нужна пошаговая инструкция по закрытию ИП. 2. Как написать заявление на закрытие ИП […]
  • Страховка для кипра Страховка на Кипр для туристов 2018 Почему покупают страховки на Кипр, сколько стоит полис туриста, где можно посчитать и сравнить страховки. Страховка на Кипр Как выбрать и приобрести туристическую страховку на Кипр Когда-то власти Кипра пошли […]
  • Заявление на право реабилитации НТВП "Кедр - Консультант" Подписка на обзоры и консультационные материалы. Проблемы в составлении искового заявления о компенсации морального вреда вследствие реабилитации в уголовном судопроизводстве В отношении заявительницы З. было открыто […]
  • Письмо об отсутствии претензий образец Расписка об отсутствии претензий к работодателю Составление расписки об отсутствии претензий к работодателю в большинстве случаев происходит для подтверждения факта того, что между работником и руководством компании никаких разногласий нет. […]
  • Пневматическое оружие правила использования Пневматическое оружие: приобретение, использование, ответственность Выбирая пневматическую винтовку или пистолет для спортивной стрельбы или охоты, нужно знать правила приобретения, хранения и использования такого вида оружия, а также […]