Книга: Фельдшер скорой помощи — Анатолий Нагнибеда

Руководство содержит сведения по основным направлениям работы станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи, выполняемой средним медицинским персоналом.

В книге приведены положения законодательных актов РФ по охране здоровья граждан, действующих нормативных документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Госсанэпиднадзора РФ; сведения по организации работы станций СМП и их функциональных подразделений, относящиеся к компетенции среднего медицинского персонала, а именно – поста приемапередачи вызовов, фельдшерских бригад скорой медицинской помощи, главных и старших фельдшеров, медицинских статистиков; лечебнотактические вопросы, в том числе поводы к вызовам, объем диагностических и лечебнотактических мероприятий в практике фельдшера скорой помощи в соответствии с рубрикацией МКБ10, федеральными нормативными и методическими документами, федеральными и территориальными стандартами, что обеспечивает преемственность в работе догоспитальной скорой медицинской помощи с другими ЛПУ, учреждениями Госсанэпиднадзора и внутренних дел; справочные материалы по лекарственному и транспортному обеспечению работы выездных бригад.

Книга адресована персоналу фельдшерских бригад скорой медицинской помощи, главным и старшим фельдшерам, медицинским статистикам станций (отделений) скорой медицинской помощи, а также главным врачам, заведующим отделениями и подстанциями, заместителям главных врачей станций по медицинской части, студентам высших и средних медицинских образовательных учреждений.

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

iknigi.net

Фельдшер скорой помощи

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада

АД – артериальное давление

ДТП – дорожно-транспортное происшествие

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

МКБ-10 – Международная классификация болезней (10-й пересмотр)

МПК – морфолид пералгоновой кислоты

ОВД – отдел внутренних дел

ОИ – ожоговый индекс

ОЦК – объем циркулирующей крови

СА-блокада – синоаурикулярная блокада

Синдром МАС – синдром Морганьи – Адамса – Стокса

Синдром WPW – синдром Вольффа – Паркинсона – Уайта

СМП – скорая медицинская помощь

СССУ – синдром слабости синусового узла

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ЧСС – частота сердечных сокращений

Больных в беде не покидать,
Не осуждать их строго,
Наукой людям помогать,
А сердцем – верить в Бога

и Николая Иосифовича Нагнибеда

Служба скорой медицинской помощи является важнейшим функциональным и структурным формированием здравоохранения Российской Федерации. Она включает в себя на начало третьего тысячелетия свыше 3000 станций и отделений скорой помощи, в которых трудятся около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. среднего медицинского персонала. По данным Росздрава, ежегодно служба скорой помощи принимает около 48 млн вызовов с оказанием медицинской помощи более чем 50 млн больных и пострадавших.

Действующие организационно-распорядительные документы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации констатируют: «…Сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной».

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.04 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», основными задачами службы скорой помощи на современном этапе экономического и социального развития страны являются: оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма и доставка больных и пострадавших в стационар в кратчайшие сроки для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться в основном фельдшерскими бригадами и с учетом этого соотношение бригад скорой медицинской помощи должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских.

Разумеется, что роль фельдшеров в системе скорой медицинской помощи не ограничена только выездной работой. Должности главного (старшего) фельдшера (медицинской сестры), фельдшеров-диспетчеров постов приема-передачи вызовов замещаются специалистами со средним медицинским образованием. При отсутствии в составе станции фармацевта работа по комплектованию медицинских сумок нормативными запасами медикаментов и медицинского имущества является прямой функцией среднего медицинского персонала, ему же может быть поручена работа в области медицинской статистики.

Выездной фельдшер при исполнении прямого круга обязанностей по оказанию медицинской помощи больным и пострадавшим должен руководствоваться нормами федерального законодательства об охране здоровья граждан, знать и применять на практике положения документов, регламентирующих работу с препаратами предметно-количественного учета, в том числе с наркотическими, психотропными, ядовитыми и сильнодействующими лекарственными средствами. Особенности выездной работы требуют от фельдшера умения взаимодействовать с органами охраны правопорядка, а также водительским составом на основе норм безопасности дорожного движения и безусловного соблюдения прав больных и пострадавших.

Говоря об организационно-методическом обеспечении работы фельдшеров скорой медицинской помощи, необходимо в первую очередь назвать книгу профессора Б. Г. Апанасенко «Работа фельдшера скорой помощи», 4-е издание которой вышло в 1997 г. Однако в работе Б. Г. Апанасенко, а также в большинстве учебников и справочников не нашли отражения требования федерального законодательства об охране здоровья граждан, положения сформированных в последние годы территориальных стандартов неотложной медицинской помощи и нормативы Минздрава Российской Федерации последних лет.

В практическом руководстве освещены вопросы организации и содержания работы среднего медицинского персонала – фельдшеров скорой медицинской помощи в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.04 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», а также других действующих руководящих документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации с учетом опыта ряда учреждений скорой медицинской помощи, разработками и публикациями Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе, Медицинской академии последипломного образования (МАПО СПб) и других учреждений научного и практического здравоохранения.

Руководство содержит сведения в объеме, необходимом для фельдшера скорой помощи, по законодательной и нормативной базе здравоохранения, функциональные обязанности среднего медицинского персонала скорой помощи, а также сведения о диагностике и лечебно-тактическим решениям при неотложных состояниях в пределах профессиональной компетенции фельдшерских бригад, организации и нормам лекарственного обеспечения работы на вызовах, организации работы санитарного транспорта скорой помощи.

Вопросы диагностики неотложных состояний изложены в связи с поводами к вызову и соответствуют уровню профессиональных знаний среднего медицинского персонала. Формулировки диагнозов базируются на терминологии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а в подзаголовки тем введены рубрикации этого документа, что позволяет использовать руководство для статистической обработки материала. Информация по фармакологическим вопросам приведена в соответствии с нормами Приложения 13 Приказа МЗ РФ 1999 г. № 100 и дополнена аналитическими сведениями по реальному расходу лекарственных препаратов; впрочем, эти сведения ограничены данными Санкт-Петербурга, хотя и за достаточно длительный (четырехлетний) период. Было бы неверным использовать данную книгу как документ, стандартизирующий работу среднего медицинского персонала скорой помощи. Однако материал, приведенный в руководстве, несомненно, полезен в первую очередь фельдшерам, администрации и врачебному персоналу станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи, а также организаторам здравоохранения и научным работникам при формировании федеральных стандартов оказания скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами СМП.

Глава 1
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Охрана здоровья граждан Российской Федерации гарантирована Конституцией РФ, принятой всенародным голосованием 12.12.93 г. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность.

Проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области здравоохранения обеспечивает Правительство РФ (ст. 114.1), которое, совместно с субъектами РФ, координирует вопросы здравоохранения (ст. 72ж) на подведомственной им территории.

Конституционные гарантии охраны здоровья граждан в РФ развиты в положениях и статьях Федерального закона РФ № 5487-1 от 22.07.93 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Этот закон определяет права граждан при оказании медико-социальной помощи.

В понятие медико-социальная помощь входят первичная медико-социальная помощь, скорая медицинская помощь и специализированная медицинская помощь. Скорую медицинскую помощь оказывают безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, во всех лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их ведомственной подчиненности и форм собственности. Ее оказывает также специальная служба скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы собственности бесплатно для граждан. При обращении за медицинской помощью и ее получении гражданин (пациент), имеет права, регламентируемые ст. 30 Федерального закона РФ «Основы законодательства…», а именно:

– уважительное и гуманное обращение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

– выбор врача с учетом его согласия, а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

– обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

– облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

– сохранение в тайне информации о фактах обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и других сведениях, полученных при его обследовании и лечении.

Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32) или отказ от него (ст. 33), получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана такая информация (ст. 31). Информированное добровольное согласие пациента является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Согласие на медицинское вмешательство у лиц моложе 15 лет и признанных в установленном порядке недееспособными дают их законные представители.

Отказ от медицинского вмешательства (ст. 33) после разъяснения его последствий в доступной для гражданина форме с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. Оказание медицинской помощи, включая медицинское освидетельствование, наблюдение и изоляцию, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, тяжелыми психическими расстройствами и совершивших общественно опасное деяние (ст. 34). Эти действия регламентируются соответственно санитарным законодательством, Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», судом и законодательством РФ.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» определяют понятие врачебной тайны как информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания и иных сведениях, полученных при обследовании и лечении. Предоставление этих сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается в следующих обстоятельствах:

– в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за состояния выразить свою волю;

– при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

– по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда;

– при оказании помощи несовершеннолетним в возрасте до 15 лет для информирования их родителей или законных представителей;

– при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, получившие в установленном порядке перечисленную информацию, несут ответственность за ее разглашение в соответствии с законодательством.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гарантируют права и социальную защиту медицинских и фармацевтических работников.

В России право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица, получившие медицинское и фармацевтическое (высшее или среднее) образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности (по перечню Росздрава, в том числе оказание скорой медицинской помощи) – сертификат специалиста.

Сертификат специалиста выдается на основании постдипломного профессионального или дополнительного образования (повышения квалификации, специализации) или поверочного испытания в профессиональных комиссиях по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Работники с высшим и средним медицинским образованием с перерывом в специальности более 5 лет допускаются к практической деятельности после переподготовки либо по результатам испытаний в специальных профессиональных комиссиях.

Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующем учебном заведении РФ.

Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников предусматривает:

– обеспечение условий деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

– право на работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

– защиту профессиональной чести и достоинства;

– получение квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем подготовки;

– совершенствование профессиональных знаний;

– переподготовку за счет средств бюджета при невозможности выполнить профессиональные обязанности по состоянию здоровья, в связи с сокращением численности, штатов и ликвидацией предприятия (учреждения, организации);

– страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным исполнением служебных обязанностей;

– беспрепятственное и бесплатное использование средств связи и транспорта вне зависимости от форм собственности на них для доставки гражданина в ближайшее ЛПУ в случае, угрожающем его жизни;

– ряд социально-бытовых льгот, предусматриваемых законодательством.

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусматривают ответственность за нарушения прав граждан в области охраны здоровья в виде возмещения ущерба в объеме и порядке, установленном законодательством РФ, что не освобождает виновных от применения к ним дисциплинарной, административной и уголовной ответственности (ст. 68 упомянутого закона).

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАНЦИИ (ПОДСТАНЦИИ, ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Организация деятельности станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи на современном этапе регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 179 от 01.11.04 г. «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи», а также другими действующими организационными, распорядительными и методическими документами Министерства здравоохранения и социального развития.

Ниже изложены основные положения действующих руководящих документов, прямо относящиеся к профессиональной компетенции среднего медицинского персонала станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАНЦИИ (ПОДСТАНЦИИ, ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан и окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.

Основной функциональной единицей станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная и др.).

Станция скорой медицинской помощи функционирует в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций. В режиме чрезвычайной ситуации станция действует по указанию территориального центра медицины катастроф и направляет в зону чрезвычайной ситуации выездные бригады скорой медицинской помощи в соответствии с планом работ по ликвидации их медико-социальных последствий.

В структуре станции (подстанции, отделения) предусматриваются:

1. Оперативный (диспетчерский) отдел (в составе станции) и диспетчерская на один-два круглосуточных поста (в составе подстанции).

В городах с населением свыше 300 тыс. жителей оперативный отдел станции возглавляет заведующий – врач скорой помощи. Пост приема-передачи вызовов формируется из расчета одного круглосуточного поста на 30 тыс. вызовов, но не менее одного на станцию (подстанцию) и комплектуется фельдшерами или медицинскими сестрами по приему вызовов и передаче их выездным бригадам. В отделении скорой помощи с количеством вызовов до 5 тыс. в год устанавливаются две-три должности фельдшеров по приему-передаче вызовов взамен круглосуточного поста.

Станция (подстанция, отделение) должна быть обеспечена городской телефонной связью из расчета два ввода на 50 тыс. населения, радиосвязью с выездными бригадами и прямой связью с лечебно-профилактическими учреждениями.

3. Отделение медицинской статистики с архивом.

Штаты отделения комплектуются средним медицинским персоналом из расчета: при числе вызовов в год свыше 25 тыс. – одна должность, свыше 75 тыс. – две должности.

4. Кабинет для приема амбулаторных больных.

5. Помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок.

6. Помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией.

При числе вызовов в год свыше 25 тыс. в состав станции входит аптека. Должности заведующего аптекой и фармацевта замещаются фармацевтическим персоналом – по одной должности на станцию.

7. Комнаты отдыха для врачей, среднего медицинского персонала, водителей санитарных автомобилей.

8. Помещение для приема пищи дежурным персоналом.

9. Административно-хозяйственные и другие помещения.

10. Гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая по размерам максимальному числу санитарных автомобилей, работающих одновременно. При необходимости оборудуются вертолетные площадки.

В структуру станции могут быть включены и другие подразделения. В этой связи на базе помещения для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок при отсутствии в составе станции аптеки целесообразно развернуть сумочный пост, комплектуемый средним медицинским персоналом за счет штатно-должностных резервов учреждения.

Основными функциями станции(подстанции, отделения) скорой медицинской помощи являются:

– круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, в том числе при катастрофах и стихийных бедствиях.

Практика показывает, что определенное, хотя и небольшое, количество вызовов бригады скорой помощи выполняют как в узкоспециализированных, так и в многопрофильных учреждениях (поликлиники, диспансеры и стационары) с оказанием экстренной медицинской помощи пациентам;

– своевременная транспортировка (а также перевозка по заявкам медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в медицинской помощи.

Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом скорой медицинской помощи перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного;

– оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию.

Эти действия проводит медицинский персонал, находящийся на станции на момент обращения нуждающихся с их обязательной регистрацией, оформлением медицинской документации и по показаниям – доставкой в стационар;

– обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) района обслуживания по оказанию скорой медицинской помощи населению.

Оперативная преемственность в работе с ЛПУ достигается путем соблюдения норм оперативной работы: четкой передачей больных (пострадавших) дежурному персоналу стационара с обязательной отметкой времени доставки, заверенной подписью ответственного дежурного медицинского работника и желательно штампом приемного отделения.

Лечебно-тактическая преемственность в работе с ЛПУ обеспечивается безусловным выполнением федеральных (территориальных) стандартов экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях, предусматривающих единое понимание их патогенеза на всех этапах оказания медицинской помощи;

– взаимодействие с органами местной власти, охраны правопорядка, безопасности дорожного движения, противопожарной и другими оперативными службами территории;

– другие мероприятия, относящиеся к компетенции главного врача и администрации учреждения скорой помощи.

Станция (отделение, подстанция) скорой медицинской помощи не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность и судебно-медицинских заключений, а также не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Станции разрешена выдача устных справок гражданам при личном обращении или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших, а при необходимости – письменных справок произвольной формы с указанием даты, времени обращения, проведенных обследований, оказанной помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. При выдаче таких сведений следует неуклонно соблюдать нормы «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» в части соблюдения врачебной тайны. Например, информация о доставке больного в психиатрический стационар является, по сути, информацией о характере неотложного состояния (психическом расстройстве) и может быть использована в целях, противоречащих законным интересам больного или его доверенных представителей.

pda.litres.ru

Смолева, Степанова, Шелкун: Фельдшер скорой помощи: Учебное пособие

Аннотация к книге «Фельдшер скорой помощи: Учебное пособие»

В учебном пособии в соответствии с государственным образовательным стандартом рассматриваются вопросы организации работы фельдшера скорой помощи, основные синдромы терапевтического, хирургического, педиатрического и других клинических профилей, требующие экстренной помощи.
Представлены посиндромно ведущие симптомы, их причины, клиническая картина, дифференциальная диагностика, неотложная помощь и тактика фельдшера.
Изложены алгоритмы действий фельдшера: снятие и оценки ЭКГ, прием родов, пользование портативными дыхательными аппаратами, передняя тампонада носа и другое.
Приводится справочный материал по фармакологическим группам лекарственных средств с информацией об их совместимости.
Внесены дополнения в соответствии со стандартами медицинской помощи для скорой медицинской помощи (МЗ РФ, Москва, 2007 г.)
Пособие предназначается фельдшерам станций скорой помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов и студентам медицинских колледжей и училищ.
Допущено МО.

В учебном пособии в соответствии с государственным образовательным стандартом рассматриваются вопросы организации работы фельдшера скорой помощи, основные синдромы терапевтического, хирургического, педиатрического и других клинических профилей, требующие экстренной помощи.
Представлены посиндромно ведущие симптомы, их причины, клиническая картина, дифференциальная диагностика, неотложная помощь и тактика фельдшера.
Изложены алгоритмы действий фельдшера: снятие и оценки ЭКГ, прием родов, пользование портативными дыхательными аппаратами, передняя тампонада носа и другое.
Приводится справочный материал по фармакологическим группам лекарственных средств с информацией об их совместимости.
Внесены дополнения в соответствии со стандартами медицинской помощи для скорой медицинской помощи (МЗ РФ, Москва, 2007 г.)
Пособие предназначается фельдшерам станций скорой помощи, фельдшерско-акушерских пунктов, здравпунктов и студентам медицинских колледжей и училищ.
Допущено МО РФ в качестве учебного пособия для студентов образовательных учреждений среднего профессионального образования, обучающихся в медицинских училищах и колледжах.
10-е издание, стереотипное.

www.labirint.ru

Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи

Скачивание файла

Введите число с картинки:

Поделись с друзьями!

Серия «Медицина» Р-н-Д. 2009. При написании учебного пособия «Фельдшер скорой помощи» использовался надежный и более рациональный способ диагностики и неотложной помощи. Синдромный способ (принцип) — рассмотрение и разграничение болезней, когда мыслительные операции проводятся только с теми группами патологических состояний или болезней, которые проявляются одним ведущим синдромом. Схема описания синдрома: определение синдрома, ведущие симптомы (ВСМ), этиология, клиническая картина, дифференциальная диагностика (ДД) на основании предположительных диагностических гипотез (ПДГ), выход на диагноз, неотложная помощь, тактика фельдшера.
Учебное пособие «Фельдшер скорой помощи» состоит из следующих разделов: организация работы службы скорой помощи, неотложная помощь в терапии, хирургии, педиатрии, протоколы действий фельдшера, приложения.
Использованы таблицы, положения, схемы из «Справочника врача скорой помощи» (А.Н. Инькова), книг «Неотложная доврачебная помощь в терапии и хирургии» (Л.С. Андреева, А.А. Френзель), «Неотложная педиатрия» (В.Н. Чернышев).
Книга «Фельдшер скорой помощи» предназначена для использования в работе и для повышения квалификации фельдшеров станций скорой медицинской помощи, при обучении студентов медицинских колледжей и училищ по специальности «Лечебное дело», а также для средних медицинских работников, деятельность которых связана с оказанием первой доврачебной помощи.

Содержание:
ОРГАНИЗАЦИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

История становления скорой и неотложной медицинской помощи
Структура и организация деятельности службы скорой медицинской помощи
Должностные обязанности, права и тактические вопросы работы фельдшера
Медицинская этика и деонтология в работе фельдшера скорой медицинской помощи

Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)
Синдром бронхиальной обструкции (СБО)
Синдром острой дыхательной недостаточности (ОДН)
Синдром отека легких
Спонтанный пневмоторакс (ОДН)
Клапанный напряженный пневмоторакс — ОДН
Утопление — ОДН вследствие поражения легких
Странгуляционная асфиксия (повешение) — ОДН вследствие нарушения проходимости дыхательных путей
Синдром уплотнения легочной ткани
Синдром наличия жидкости в плевральной полости
Синдром полости в легком
Синдром кровохарканья и легочного кровотечения
Синдром хронической боли в сердце (стенокардия)
Синдром острой, очень интенсивной боли в сердце (инфаркт миокарда)
Синдром аритмий сердца
Синдром артериальной гипертензии (индивидуально высокое АД, сопровождающееся симптомами), гипертонические кризы
Синдром острой левожелудочковой недостаточности
Синдром хронической сердечной недостаточности — ХСН
Синдром острой сосудистой недостаточности
Синдром обморока
Синдром коллапса
Синдром шока
Анафилактический шок
Гиповолемический шок
Инфекционно-токсический шок
Кардиогенный шок (КШ)
Обструктивний шок — ТЭЛА
Ожоговый шок.„
Травматический шок
Электрошок (электротравма)
Эндокринный шок — острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз)
Синдром экзогенных отравлений
Синдром коматозных состояний
Гипергликемические комы
Диабетическая кетонемическая кома
Гиперосмолярная кома
Лактацидотическая кома
Гипогликемическая кома
Метаболические комы
Печеночная кома
Уремическая кома
Гипохлоремическая кома
Тиреотоксическая кома (криз)
Гипотиреоидная кома
Надпочечниковая кома
Алкогольная кома
Гипертермическая кома (перегревание)
Гипотермическая кома (переохлаждение)
Эпилептическая кома (эпилепсия)
Экламптическая кома (синдром)
Синдром острого нарушения мозгового Кровообращения (инсульты)
Синдром острой почечной недостаточности (ОПН)
Синдром нарушений диуреза
Острая задержка мочи — ишурия
Неспецифическая гематурия
Синдром портальной гипертензии
Синдром желтухи
Синдром дискинезии
Дискинезии желчевыводящих путей
Дискинезии мочевыво дящих путей
Дискинезии кишечника
Синдром раздраженного кишечника (СРК)
Синдром диареи — острые кишечные инфекции
Синдром вегетативно-сосудистой дистонии (кризы)
Героиновый абстинентный синдром
Алкогольный абстинентный синдром
Судорожный синдром
Лихорадочный синдром
Острый болевой синдром — мигрень
Острый болевой синдром (вертеброгенные расстройства)
Синдром аллергических состояний (крапивница, отек Квинке, синдром Лайела)
Крапивница
Ангионевротический отек Квинке
Синдром Лайела
Геморрагический синдром (кровотечения)
Носовое кровотечение
Кровотечение из расширенных вен пищевода
Желудочно-кишечное кровотечение
Кровотечение из наружного слухового прохода
Кровотечение после экстракции зуба
Акушерско-гинекологические кровотечения
Кровотечение в первой половине беременности
Кровотечение во время беременности
Кровотечение в родах (в третьем периоде — атоническое кровотечение)
Кровотечение в последовом периоде родов
Кровотечение в раннем послеродовом периоде (с момента рождения плаценты в течение суток)
Маточное (гинекологическое) кровотечение
Почечное кровотечение
Кровотечения при геморагических диатезах
Гемофилия
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верлъгофа)
Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха)
ДВС-синдром (дессиминированное внутрисосудистое свертывание)
Синдром повреждения головы
Черепно-мозговая травма (ЧМТ)
Синдром боли в животе. «Острый живот»

Синдром повреждения органов брюшной полости
Закрытая травма живота с повреждением полых органов
Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов
Открытая травма брюшной полости
Синдром повреждения грудной клетки
Синдром повреждения, трахеи
Синдром повреждения сердца (раны сердца)
Синдром повреждения почек (закрытая травма)
Синдром повреждения мочевого пузыря
Синдром повреждения уретры
Синдром повреждения конечностей
Ушибы
Растяжения
Разрыв связок сустава, сухожилий
Вывихи
Вывих ключицы
Вывих плеча
Вывих костей предплечья
Вывих первого пальца кисти (в тыльную или ладонную сторону)
Вывих бедра
Вывих стопы
Синдром повреждения костей конечностей. Переломы
Перелом головки плечевой кости
Перелом диафиза плеча
Перелом ключицы
Переломы, костей предплечья (обеих костей)
Перелом лучевой кости в типичном месте
Переломы бедра
Закрытые повреждения коленного сустава
Повреждение голеностопного сустава
Синдром повреждения позвоночника
Порвреждения шейных позвонков
Повреждения грудных и поясничных позвонков
Синдром повреждения костей таза (переломы)
Синдром длительного сдавлёния тканей
Синдром нарушения целостности кожных покровов. Раны
Синдром термических поражений
Ожоги
Ожоги дыхательных путей
Термические ожоги кожного покрова
Химические ожоги кислотами (серной, соляной)
Химические ожоги щелочами (каустической содой, негашеной известью)
Перегревание
Переохлаждение
Отморожение
Синдром повреждения органа зрения
Непрободные ранения глазного яблока
Прободные ранения глазного яблока
Ожоги органа зрения
Синдром повреждения лор-органов
Переломы костей носа и околоносовых пазух
Инородное тело носа
Инородное тело ротоглотки
Инородные, тела гортани, трахеи, бронхов
Инородные тела пищевода
Синдром акушерской патологии
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Разрыв матки
Травма половых органов

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИИ

Синдром сыпи
Синдром расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта
Синдром лихорадки
Вегетативно-сосудистые кризы
Синдром бронхиальной обструкции (СБО)
Обструктивный бронхит
Бронхиолит
Инородное тело в бронхах
Приступ бронхиальной астмы
Синдром острой обструкции верхних дыхательных путей
Ларингоспазм
Острый стенозирующий ларинготрахеит
Крапивница и отек Квинке
Анафилактический шок
Судорожный синдром
Синдром острой сосудистой недостаточности
Обморок
Коллапс
Регистрация ЭКГ

www.studmed.ru

Полный медицинский справочник фельдшера

Перед вами дополненный и актуализированный справочник, содержащий все необходимые для фельдшера сведения. Наглядно описаны медицинские процедуры, с которыми приходится сталкиваться практикующему фельдшеру в работе «Скорой медицинской помощи», на фельдшерско-акушерском пункте, в клинико-диагностической лаборатории, и даны подробные рекомендации по их проведению. Приведена полная информация по вопросам неотложной помощи и диагностики важнейших симптомов и синдромов. Представлены данные по ведущим клиническим, биохимическим, иммунологическим и др. методам, используемым в работе фельдшера-лаборанта. Описана тактика поведения фельдшера в структуре работы «Скорой помощи» при чрезвычайных ситуациях.

Коллектив авторов Введение

Часть I Работа в службе скорой медицинской помощи

Глава 1 Самостоятельная работа фельдшера на скорой медицинской помощи и в составе фельдшерско-врачебной бригады

Глава 2 Основные практические навыки при неотложных состояниях внутренних заболеваний

Глава 3 Основные практические навыки при неотложной акушерско-гинекологической помощи

Глава 4 Основные практические навыки при неотложных хирургических и травматологических состояниях

Глава 5 Основные практические навыки при реанимации и интенсивной терапии

Глава 6 Основные практические навыки при неотложных неврологических и психических состояниях Глава 7 Основные практические навыки при неотложных состояниях в педиатрии

Глава 8 Основные практические навыки при неотложных состояниях в урологии и оториноларингологии

Часть II Основные принципы работы фельдшера на фельдшерско-акушерском пункте Глава 1 Основная структура работы фельдшера на ФАП

Глава 2 Родовспоможение

Глава 3 Оказание лечебно-профилактической помощи детям. Охрана материнства и детства

Глава 4 Диспансеризация Глава 5 Работа в инфекционном (эпидемическом) очаге

Глава 6 Проведение профилактических прививок на ФАП

Глава 7 Санитарно-просветительская работа Глава 8 Оказание неотложной помощи на фельдшерско-акушерском пункте

Глава 9 Санитарно-противоэпидемическая деятельность на ФАП

Глава 10 Экспертиза временной нетрудоспособности граждан

Часть III Основные принципы работы фельдшера-лаборанта

Глава 1 Основные принципы организации клинико-диагностической лаборатории Глава 2 Взятие, условия хранения и доставка материала для проведения лабораторных исследований

Глава 3 Лабораторные методы исследования в гематологии

Глава 4 Клинико-микроскопические методы исследования биологических материалов

Глава 5 Биохимические методы исследования

Коллектив авторов Полный медицинский справочник фельдшера (дополненный)

Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах лечения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредственным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях. Фельдшеры работают в службе скорой помощи, в клинико-диагностических лабораториях и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), где оказывают медицинскую помощь сельскому населению.

Служба скорой помощи – одно из важнейших звеньев оказания медицинской помощи населению в нашей стране.

Жизнь, здоровье и хорошее отношение населения к службе скорой помощи зависят от качества медицинской помощи.

Фельдшеры проходят усовершенствование и специализацию в областном базовом училище повышения квалификации работников здравоохранения. На этих циклах читают лекции практикующие врачи скорой помощи.

Фельдшеры могут работать как в очаге поражения, так и за его пределами. В некоторых городах под руководством Центра медицины катастроф проводятся тактические учения персонала по медицинской помощи и взаимодействию с другими медицинскими и немедицинскими формированиями.

Фельдшеры должны уметь работать с аппаратурой, находящейся на оснащении станции скорой помощи (электрокардиографы, пневмокомплексы и т. д.).

Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) – первичное доврачебное медицинское учреждение, оказывающее медикосанитарную помощь сельскому населению. Медицинский персонал ФАП осуществляет на закрепленной за ним территории комплекс лечебнопрофилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий, оказывает больному первую доврачебную помощь на амбулаторном приеме и на дому. Медицинскую помощь больным оказывают в пределах компетенции и прав фельдшера и акушерки под руководством участкового врача.

Основными задачами ФАП, в соответствии с «Положением о фельдшерско-акушерском пункте», утвержденным Министерством здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000, являются:

1) оказание доврачебной медицинской помощи населению;

2) своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;

3) организация патронажа детей и беременных женщин, систематическое наблюдение за состоянием здоровья инвалидов Великой Отечественной войны и ведущих специалистов сельского хозяйства (животноводов, механизаторов и др.);

4) проведение под руководством врача комплекса профилактических, противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, прежде всего инфекционной и паразитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;

5) осуществление мероприятий по снижению смертности, в том числе детской и

6) участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов;

7) проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям с целью выявления инфекционных больных, контактных с ними лиц и подозрительных на инфекционные заболевания;

8) извещение территориальной СЭС в установленном порядке об инфекционных, паразитарных и профессиональных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях санитарно-гигиенических требований.

Основные функциональные обязанности фельдшеров

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому.

Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях – сам фельдшер.

Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. Потеря времени или неумелые действия фельдшера могут привести к печальным последствиям.

На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским имуществом и медикаментами согласно перечню укладки, но рекомендуем и современные средства – порошкообразные сорбенты компании «М. К. Асептика» в индивидуальной упаковке, обладающие кровоостанавливающим и противовоспалительным действием, моментально покрывающие рану вместо повязки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний. Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности полицевые списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного. После уточнения состава населения все «Карты учета

диспансеризации» передаются в картотеку.

Если лица, находящиеся под диспансерным наблюдением, не являются к врачу, то фельдшер или акушерка навещают их на дому или на работе, разъясняют необходимость врачебного обследования. Фельдшер или акушерка следит, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно.

Качество работы фельдшеров и акушерок по диспансеризации определяется своевременностью явки диспансеризуемых и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, назначаемых врачом, а также правильностью заполнения контрольной карты диспансерного наблюдения и ведения картотеки диспансеризуемых.

Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФАП – фельдшер – может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения РФ. Основанием для предоставления права выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

1) удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

2) количество обслуживаемых населенных пунктов хозяйства и число работающих в

3) состояние путей сообщения;

4) стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

5) знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачи больничных листов».

Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» с обязательным заполнением всех ее граф. При закрытии врачом больничного листа больной является в ФАП. Фельдшер должен заполнить остальные графы книги: заключительный диагноз, фамилия врача, закрывшего больничный лист, по какое число больной освобожден от работы, общее число календарных дней освобождения от работы.

Особое внимание фельдшеры должны уделять правильному оформлению, хранению и учету больничных листов, которые следует хранить в сейфе ФАП.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям

На каждом ФАП фельдшер (акушерка) ведет картотеку полицевого учета женщин, начиная с 18-летнего возраста, куда вносит паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения).

Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на обеих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Важным разделом деятельности фельдшера является охрана здоровья детей.

Значительное место в этой работе занимает патронаж. Согласно существующему положению, фельдшер (акушерка) посещает новорожденного в первые 3 дня после выписки из родильного дома; если в семье родился первый ребенок, то его посещают в первый же день после выписки, а в дальнейшем – через 2–3 дня в течение первой недели и еженедельно

– в течение первого месяца жизни.

При осмотре обращают внимание на общее состояние ребенка, а также на состояние различных органов и систем, особенно нервной системы, кожи, пупочного кольца, на наличие аномалий развития.

От чуткого и квалифицированного наблюдения за ребенком в возрасте до одного месяца во многом зависит профилактика септических заболеваний, успешное лечение врожденных заболеваний, следовательно, и здоровье ребенка в будущем.

Фельдшер (акушерка) должен видеть ребенка в течение первого года жизни 12 раз на профилактических приемах и 20 раз при патронаже на дому.

В течение второго года жизни ребенка фельдшер дает подробное заключение о его состоянии здоровья, оценивает его физическое и нервно-психическое развитие. Это заключение необходимо довести до сведения родителей, сделав акцент на недостатках, и дать рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению ребенка.

Фельдшеры и акушерки при обслуживании школьников (там, где нет школьной медицинской сестры) обязаны:

1) принимать участие в медицинских осмотрах школьников, проводимых педиатром, подготавливать медицинские карты и заполнять их общую часть;

2) записывать анамнез, жалобы, сведения о перенесенных заболеваниях, прививках;

3) проводить антропометрические измерения, определять остроту зрения и слуха;

4) направлять по указанию врача в лечебно-профилактические учреждения для дополнительных лабораторных исследований, консультаций с врачами-специалистами;

5) доводить до сведения учителей школы результаты медицинских осмотров с рекомендациями врачей-специалистов;

6) контролировать организацию рационального режима дня и питания, гигиенического воспитания учащихся, организацию трудового воспитания;

7) осуществлять контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, выполнением санитарных требований к технологии приготовления пищи, мытьем посуды, а также за соблюдением сроков реализации продуктов и готовой пищи;

8) проводить работу по профилактике детского травматизма (в том числе спортивного), по учету и анализу (совместно с врачом) всех случаев травм;

9) осуществлять после осмотра врача и под его контролем профилактические прививки учащимся, предварительно оповещая об этом родителей, вести их учет и изоляцию заболевших школьников; осмотры, термометрию и прочие мероприятия в отношении детей, контактировавших с инфекционными больными, сообщать врачу сельского врачебного участка, директору школы, в СЭС о каждом случае инфекционного заболевания;

10) обследовать учащихся на гельминты и под руководством педиатра и эпидемиолога проводить дегельминтизацию. Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение первичных противоэпидемических мероприятий при возникновении очагов инфекционных заболеваний, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФАП,

направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАЛ должен провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге:

1) изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

2) выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

3) осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

4) сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах; по указанию педиатра или эпидемиолога провести иммунопрофилактику контактировавших с инфекционным больным.

Инфекционный больной госпитализируется в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией.

В дальнейшем медицинский работник ФАЛ выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

1) забор материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

2) прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

3) динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Ежегодно районная СЭС составляет план работы по привлечению среднего медицинского персонала к текущему санитарному надзору, который утверждается главным врачом ФАП и доводится до сведения всех ФАП.

Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. Под походную экспресс-лабораторию, укомплектованную химическими реактивами, индикаторной бумагой, ватой, пинцетом, инструкцией, можно приспособить обыкновенную автомобильную медицинскую аптечку.

Привлечение фельдшеров ФАП к текущему санитарному надзору положительно влияет на качество санитарно-оздоровительных мероприятий, способствует улучшению санитарного состояния объектов.

Следующим важным разделом работы фельдшеров ФАП являются организация и проведение противоглистных мероприятий, задача которых – выявление и своевременное лечение больных, а также осуществление комплекса мероприятий, направленных на оздоровление очага (населенного пункта) и микроочага гельминтоза (домовладения, усадьбы, детские учреждения и др.). Для проведения этой работы необходимо знать видовой состав гельминтов на конкретной территории.

Микроочаги гельминтозов (аскаридоза и трихоцефалеза) можно обнаружить, исследуя почву путем отбора проб из наиболее загрязненных фекалиями мест на приусадебных

studfiles.net

Еще по теме:

  • Канцелярия бабушкинского суда Справочная информация о Бабушкинском районном суде г. Москвы Бабушкинский районный суд г. Москвы 129327, г. Москва, ул. Ленская, д.2/21 - отдел гражданского судопроизводства (канцелярия): 8 (495) 471-06-77, 8 (495) 471-08-55 кабинет 6 - отдел […]
  • Пнаэ правила Правила и нормы в атомной энергетике (ПНАЭ) Информационно-справочная система «Техэксперт: Промышленная безопасность» содержит все использующиеся в настоящее время ПНАЭ. Полное и своевременное обновление информации в системах гарантировано. […]
  • Уход на пенсию прораба Имеет ли бывший строитель-прораб право на досрочную пенсию в 57 лет? Дополнительные материалы: Добрый день, уважаемые!Интересует такой вопрос. Мне 57 лет, трудовой стаж более 25 лет. в качестве строителя прораба до этого проработал 10 лет.. Давно […]
  • Приказ 436 мз Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 июня 2016 г. № 436н "Об утверждении перечня заболеваний, наличие которых дает право на обучение по основным общеобразовательным программам на дому" (не вступил в силу) В соответствии с пунктом 5.2.88(1) […]
  • Какие налоги у ип с сотрудниками Какие налоги у ип с сотрудниками Уведомление о переходе на УСН необходимо предоставить в ИФНС в течение 30 дней со дня регистрации ИП. Сдача отчетности в Инспекцию Федеральной налоговой службы (ИФНС): 1) Декларацию по УСН в срок не позднее 30 […]
  • Работа для юристов в абакане Работа Юрист Абакан Чтобы устроиться на должность Юрист в г. Абакан, часто требуется: ООО Юстициа требуется юрист, гражданскоправовая new_releasesспециализация, сопровождение юридических лиц, Оказание юридических услуг физическим лицам. […]